Format Telaah Rekam Medis Tertutup
Isi 1–5 berkas rekam medis untuk periode ini.
Identitas Survei
Data 5 Rekam Medis
RM I
RM II
RM III
RM IV
RM V
| Slot | RM I | RM II | RM III | RM IV | RM V |
|---|---|---|---|---|---|
| Nomor RM | |||||
| Diagnosa |
Persetujuan (Consent)
| STD | Dokumen yang Diminta | RM I Y / T / TDD | RM II Y / T / TDD | RM III Y / T / TDD | RM IV Y / T / TDD | RM V Y / T / TDD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HPK6.3 | Persetujuan Umum (Rw 00) | |||||
| HPK6.4-a | Persetujuan operasi dan tindakan invasif | |||||
| HPK6.4-b | Persetujuan Anestesi dan sedasi | |||||
| HPK6.4-c | Persetujuan transfusi darah dan produk darah |
Asesmen Pasien
| STD | Dokumen yang Diminta | RM I Y / T / TDD | RM II Y / T / TDD | RM III Y / T / TDD | RM IV Y / T / TDD | RM V Y / T / TDD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| AP.1.1-a | Asesmen awal medis dalam 24 jam | |||||
| AP.1.1-b | Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam | |||||
| AP.1.4.1 | Kebutuhan keperawatan pasien | |||||
| AP.1.4 | Asesmen medis 24 jam, di-update jika > 30 hari | |||||
| AP.1.5 | Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat | |||||
| AP.1.5.1 | Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi | |||||
| AP.1.6 | Asesmen gizi dan status fungsional | |||||
| AP.1.11 | Asesmen awal untuk rencana pemulangan pasien | |||||
| AP.2 | Asesmen harian dokter untuk pasien akut (SOAP) |
Pelayanan Pasien
| STD | Dokumen yang Diminta | RM I Y / T / TDD | RM II Y / T / TDD | RM III Y / T / TDD | RM IV Y / T / TDD | RM V Y / T / TDD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| PP.2.1 | Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan |
Pelayanan Anestesi
| STD | Dokumen yang Diminta | RM I Y / T / TDD | RM II Y / T / TDD | RM III Y / T / TDD | RM IV Y / T / TDD | RM V Y / T / TDD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| PAB.4 | Asesmen pre anestesi dan pre induksi |
Manajemen Obat
| STD | Dokumen yang Diminta | RM I Y / T / TDD | RM II Y / T / TDD | RM III Y / T / TDD | RM IV Y / T / TDD | RM V Y / T / TDD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| MPO.4-a | Daftar obat yang diminum sebelum dirawat | |||||
| MPO.4-b | Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis (OTO) |
Akses & Kontinuitas Pelayanan
| STD | Dokumen yang Diminta | RM I Y / T / TDD | RM II Y / T / TDD | RM III Y / T / TDD | RM IV Y / T / TDD | RM V Y / T / TDD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| APK.2.1 | Rencana asuhan pada pasien | |||||
| APK.3.2-a | Resume pulang: alasan dirawat & diagnosis | |||||
| APK.3.2-b | Resume pulang: temuan fisik penting | |||||
| APK.3.2-c | Resume pulang: tindakan diagnostik & prosedur | |||||
| APK.3.2-d | Resume pulang: obat (termasuk obat setelah pulang) | |||||
| APK.3.2-e | Resume pulang: instruksi tindak lanjut (follow-up) | |||||
| APK.4.4 | Rekam medis pasien dirujuk lengkap |